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2020黄河口（东营）马拉松赛健康筛查信息采集表
姓 名： 手机号：
参赛项目： 参赛号码：
| 情形
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 体温 | 健康码 ①红码 ②黄码 ③绿码 |
14天内旅居地
（国家及县（市、区）） |
居住社区21天内发生疫情 ①是②否 |
属于下面哪种情形①确诊病例②无症状感染者 ③密切接触者 ④以上都不是 |
是否解除医学隔离观察 ①是 ②否 ③不属于医学隔离观察对象 |
14天内有以下症状 ①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没 有 |
如出现以上所列现症状，是否排除疑似传染病
①是 ②否 |
|
请如实填写以上信息，如被证实提供虚假信息，将承担相应的法律责任，并接受赛事组委会的相应处罚。
填写日期：2020年____月___日
